병원·한의원, 허위ㆍ부당청구 유형 ‘매우 다양’

[쿠키 건강] 의료급여 진료 요양기관의 허위ㆍ부당청구가 매우 다양하게 이루어지고 있는 것으로 나타났다.

최근 건강보험심사평가원은 의료급여 진료 요양기관에 대한 현지조사 결과 나타난 허위ㆍ부당청구 유형 및 사례를 공개했다. 공개된 허위ㆍ부당청구 유형에 따르면 내원일수 증일청구는 물론, 무면허자가 실시한 급여비를 청구하는 등 매우 다양한 수법이 행해지고 있었다.

심평원이 공개한 유형을 살펴보면 수급권자가 하루를 내원해 진료를 받았음에도 불구하고 내원하지 않은 날에도 주사처치, 물리치료 등의 진료를 받은 것으로 진료내역을 전자기록부에 기재하고 의료급여 비용으로 청구했다.

또한, 방사선사가 아닌 물리치료사가 의사의 지시에 따라 방사선촬영을 실시하고 방사선단순영상진단료를 의료급여 비용으로 부당청구했다.

이외에도 방사선 필름규격을 실제와 다르게 청구한 경우도 있었다.

하퇴골2매(G7302)촬영 시 방사선 필름 7″×17″2장을 사용하고 14″×17″ 2장으로, 요천추2매(G4602) 촬영 시 7″×17″2장을 사용하고 7″×17″ 1장과 14″×17″ 1장으로 실제와 다르게 의료급여 비용을 청구했다 적발됐다.

또, 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제ㆍ판매할 수 없음에도 약사가 병원에 입원해 부제였던 기간 중에 대진약사 없이 청구하기도 했다. 이 경우는 무면허 여직원과 약사의 부인으로 해서 처방약제를 조제토록 하고 이를 의료급여비용을 청구했다.

심평원의 조사에 의하면 의료급여기관이 본인 여부를 확인하지 않거나 환자가 내원하지 않았음에도 진찰료의 100%를 부당하게 청구하기도 했다.

◇사례 1. 의료급여기관의 본인 여부 확인 미이행= A가 B의원에 내원하지 아니하고 타인이 내원해 진료를 받았으나 B의원에서는 접수 시 수급권자 본인 여부를 확인하지 아니하고 접수 및 진료를 실시한 후 A가 진료받은 것으로 의료급여 비용 청구.

◇사례 2. 진찰료 산정기준 위반 청구= 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우 재진진찰료 소정점수 50%를 산정토록 하고 있다. 그러나 재진진찰료 50%를 청구하지 않고 진찰료의 100%를 의료급여 비용으로 청구.

◇사례 3. 순회진료 후 의료급여 비용 청구= 봉직의가 무의탁노인시설(미인가)에 방문해 진료했음에도 의료급여기관에서 진료한 것으로 의료급여비용을 청구하고 원외처방전을 발급.

한편, 한방의료기관의 허위ㆍ부당청구도 매우 다양한 형태로 나타나고 있는 것으로 현지조사결과 드러났다.

내원일수 증일청구, 본인부담 과다 징수, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구, 산정기준 위반 청구, 순회진료 후 요양급여비용 부당청구 등의 유형으로 허위ㆍ부당청구를 하고 있었다.

조사결과에 따라 나타난 유형을 보면 한방의료기관의 대표자가 부재중인 기간에 지인들로부터 부탁을 받은 수진자들에 대해 무면허자가 진찰, 침술 등의 진료를 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구한 경우이다.

뿐만 아니라 순회진료 후 요양급여비용을 부당하게 청구하는 사례가 빈번했다.

요양기관의 대표자가 노인종합복지관 촉탁의로서 복지관을 방문해 한방진료(상담 및 침술)를 실시, 수진자가 당해 요양기관에 내원해 진료 받은 것으로 재진진찰료, 경혈침술, 투자법침술을 요양급여비용으로 청구하고 본인부담은 수진자에게 징수하지 않는 경우도 있었다.

아울러, 한의원 대표가자 매주 월요일 한의원의 점심시간(12:00~14:00)을 이용해 요양기관이 아닌 교회에서 침 등 진료를 했으나 수진자가 한의원에 내원해 진료받은 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 부당청구하는 등 그 수법도 매우 다양한 형태를 보였다. 국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디포뉴스 이철영 기자 paris177@medifonews.com

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