검강검진서 발견된 갑상선 결절, 실손보험은 어디까지 보장할까

눈이 따갑고 눈물이 나서 안과를 찾은 A씨는 안검내반(속눈썹 눈 찌름)이라는 진단을 받았다. 쌍꺼풀수술을 받아야 한다고 해서 수술도 받았다. A씨는 실손의료보험에서 수술비를 보장 받을 수 있을까.

건강검진을 받은 B씨는 갑상선에서 결절이 발견됐다. 결절 모양이 좋지 않아서 추가 조직검사도 받았다. B씨는 가입해둔 실손보험에서 무엇을 보장 받고, 무엇을 보장 받지 못할까.

실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받으면 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해 주는 상품이다. 보험금은 국민건강보험의 급여 항목 가운데 본인부담액과 비급여항목을 더한 금액에서 자기부담금을 뺀 금액이다. 자기부담금은 보험계약별로 다르다. 비급여 항목도 모두 보장하는 게 아니다.

실손보험은 모든 치료비와 의료비를 보장해주지 않는다. A씨의 경우 미용 목적의 쌍꺼풀수술이 아니기 때문에 보험금을 청구할 수 있다. B씨는 건강검진 비용은 안되지만, 추가 검진비용은 보장 받는다.

금융감독원은 올해 5월 현재 실손보험 표준약관을 바탕으로 가입자들이 가장 많이 헷갈리는 5가지 항목을 추렸다. 간병비, 예방접종비, 증명서 발급비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 의사 처방이 없는 의약품(흉터치료 연고, 잇몸약 등 진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품)이나 의약외품(보습제, 자외선 차단제 등) 구입비도 보장대상에서 빠진다.

일반 건강검진비는 비보장이지만, 추가 검사비는 보장 대상이다. 성형수술 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 치료목적은 보장을 받을 수 있다. 예를 들어 유방암 환자의 유방재건술은 보험금 청구가 가능하다.

치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 건강보험 급여의료비 가운데 본인부담금만 보장한다. 다만 구강 또는 턱 질환 치료비는 비급여의료비까지 보장된다. 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비도 비보장 항목이다.

어떤 항목은 보험금을 청구할 수 있고, 어떤 항목은 청구할 수 없는지는 각 실손보험 상품과 계약조건에 따라 달라진다. 보장대상에 포함되는지를 알고 싶으면 가입한 보험회사에서 문의하면 된다.

김찬희 기자 chkim@kmib.co.kr



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