병원에 자주 가면 보험료가 최대 4배로 인상되는 4세대 실손보험이 오는 7월 1일부터 판매된다. 실손보험금 주요 지급항목인 도수치료와 비타민·영양제 주사에 대한 보장을 줄이고 자기부담금은 최대 3배로 늘린다. 이런 내용이 적용되지 않는 기존 실손보험은 다음 달 30일까지만 가입할 수 있다.
금융감독원은 30일 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 개정을 예고하며 4세대 실손보험 출시에 시동을 걸었다.
가장 크게 달라지는 점은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리해 비급여 보험금 지급액에 따라 향후 보험료를 올리거나 깎아준다는 점이다.
새 실손보험은 직전 1년간 받은 비급여 보험금이 100만원 이상~150만원 미만이면 보험료를 100% 인상한다. 보험금 지급액 150만원 이상~300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 올린다. 내야 할 보험료가 각각 2배, 3배, 4배로 뛴다는 얘기다. 비급여 보험금을 탔더라도 100만원 미만이면 보험료 변동은 없다.
기하급수적으로 커지는 할증률에 비해 할인폭은 5% 안팎으로 작다. 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 한 푼도 받지 않은 경우로 한정된다. 금감원은 “보험료 할증 총액과 할인 총액이 일치하도록 할인율을 산출할 것”이라며 “할증 재원으로 할인대상자의 보험료를 할인하는 구조”라고 설명했다.
당국은 할증 대상자가 전체 가입자의 1.8%(기존 3세대 실손보험 기준)에 그친다는 점을 강조하고 있다. 할증 방식 도입에 대한 거부감을 낮추기 위한 설명이다.
4세대 실손보험 가입자는 도수치료를 10차례 받을 때마다 증상 완화 여부를 평가받아야 한다. 효과가 없다고 판단되면 치료를 받더라도 비용을 보전받지 못한다. 효과가 있더라도 보험금 보장은 연간 50차례까지만 받을 수 있다. 비급여 주사제인 비타민, 영양제 등은 약제법령이 허용하는 경우에만 보장받을 수 있다.
의료비 중 보험가입자가 내는 몫(자기부담비율)은 급여 20%, 비급여 30%로 일괄 조정했다. 각각 10~20%, 20~30%인 현행 비율의 상한으로 통일한 것이다. 병원 규모에 따라 1만~2만원을 부담했던 비급여 통원치료 시 최소 공제금액은 3만원으로 인상했다. 급여 항목은 습관성 유산, 불임, 인공수정 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 임신 중 보험을 들었다면 해당 자녀의 선천성 뇌질환을 보장받을 수 있다. 다만 태아일 때 가입한 경우이면서 불가피한 치료로 인정된 급여 부분이어야 한다.
강창욱 기자 kcw@kmib.co.kr
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