“4세대 실손 몰아서 청구 땐 할증 폭탄”

4세대 실손의료보험 가입자 A씨는 지난해 2년 치 치료비를 모아 한꺼번에 청구해 총 보험금 129만원을 수령했다가 올해 보험료 할증 폭탄을 맞았다. 보험사가 2024년 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했다며 2025년 보험료가 2배 할증된다고 했기 때문이다. A씨는 금융감독원에 민원을 넣었지만 금감원은 보험사 조치가 합당하다고 봤다.

금감원은 11일 이 같은 내용을 포함해 지난해 4분기 주요 민원·분쟁사례와 분쟁해결기준을 공개했다.

2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손은 비급여 보험금 지급액에 따라 다음 해 보험료의 할증률을 정하고 있다. 보험금 지급액이 100만원 이상 150만원 미만이면 2배, 150만원 이상 300만원 미만이면 3배, 300만원 이상 4배 할증을 적용한다.

금감원은 A씨의 경우 “보험사고 발생일이 아닌 보험금 지급일을 기준으로 연간 수령액을 산정한 결과”라며 “2023년 치료비라 하더라도 2024년에 받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주돼 보험료 할증이 생길 수 있다”고 설명했다.

이밖에 금감원은 의료급여수급권자의 경우 자격 취득 시점부터 실손보험료 5% 할인이 적용되므로 자격 취득 즉시 할인을 요청하라고 당부했다.

황인호 기자 inhovator@kmib.co.kr