올 하반기, 요양기관 대상 ‘심사·평가·현지조사’ 연계 융합심사 도입

[쿠키 건강] 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 요양기관의 자율적인 진료행태 개선 유도를 위해 7월부터 요양기관에 대한 현지조사와 심사·평가 업무를 연계한 융합심사를 도입한다.

심사평가원은 국내 보건의료 환경의 최근 변화에 적극 대처하기 위한 방안으로 심사·평가 업무에 대한 패러다임 전환 차원에서 7월부터 ‘심사·평가·현지조사’ 연계성을 강화한 융합심사를 도입해 실시한다고 지난 4일 밝혔다.

융합심사란 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공해 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계하는 심사 방식이다.

올 하반기 도입되는 융합심사 항목은 내원일수(이학요법료 포함), 급성 상기도 감염 항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비 등이다. 이에 대해 심사평가원은 “올해 융합심사 방향은 진료비 증가에 영향이 크고, 사회적 문제제기가 있는 항목, 유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목을 중심으로 실시된다”고 설명했다.

이에 따라 올 7월부터 융합심사 항목별 관리지표 상위기관에 분기별 정보가 제공되며, 올해 12월 미개선 요양기관을 선정해 현지조사가 진행된다. 특히 향후 개선율이 낮은 관리대상 항목에 대해서는 평가에 의한 가감지급도 실시될 예정이다.

이번 융합심사 도입은 매년 증가하는 심사물량으로 심사평가원의 조직과 인력운용에 한계가 있다는 지적에 따라 이뤄졌다.

심사평가원은 이러한 심사물량 증가에 대비하기 위해 전산심사 확대 등 효율성 제고를 위한 업무혁신을 추진해 왔으나, 심사전문인력에 의한 심사처리물량 감소로 심사의 신뢰성에 대한 문제가 제기되어 왔다며 이러한 문제제기는 앞으로도 지속될 것이라고 전망했다.

이에 대해 심사평가원은 보건복지부와 협의를 거쳐 요양기관의 진료행태 개선을 주 목적으로 심사방법을 현행 건별심사 등의 미시적 접근에서 지표관리 등의 거시적 접근으로 전환한다. 이에 따라 심사·평가·현지조사의 독립적 수행체계에서 각각의 상호 연계성을 강화한 통합체계인 융합심사 형태로 전환한다.

심사평가원은 “이러한 융합심사를 통한 심사, 평가 및 현지조사와의 연계 가화로 심사·평가 업무의 선진화 및 효율화를 도모할 계획”이라며 “의료 공급자의 진료행태 변화를 견인해 국민건강증진과 지속가능한 건강보험이 될 수 있도록 노력할 것”이라고 밝혔다. 국민일보 쿠키뉴스 송병기 기자 songbk@kukimedia.co.kr