암 요양병원 입원비도 보험금으로 받을 수 있다

수많은 분쟁을 낳았던 암 보험 약관이 내년부터 보장 범위를 명확히 하는 방향으로 바뀐다. 항암치료, 말기암 환자에 대한 치료 등 구체적인 ‘암의 직접치료’ 범위가 명시된다. 쟁점이었던 요양병원 입원비는 특약 등으로 별도 보장된다. 다만 새 약관은 기존 암 보험 가입자에게 소급적용은 안 된다.

금융감독원은 한국소비자원과 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회에서 꾸린 ‘암보험 약관 개선 태스크포스(TF)’에서 논의한 결과물인 암 보험 약관 개선안을 27일 발표했다. 보험사들은 내년 1월부터 개선안을 반영한 암 보험상품을 판매한다.

현재 약관에는 구체적으로 어떤 치료가 ‘암의 직접치료’인지 적혀 있지 않다. 때문에 요양병원에 입원하거나 후유증 치료를 받은 가입자들은 보험금 지급을 거절당하는 사례가 많았다.

개선안은 해석이 분분했던 ‘암의 직접치료’를 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료’로 정의했다. 구체적으로는 암수술, 항암방사선치료, 항암화학치료, 연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료다. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 암 치료도 보장 범위에 넣었다. 향후 의료기술 발달로 새로운 치료법이 나올 경우를 대비해 소비자 보호장치를 만든 것이다.

면역력 강화 치료나 암에 따른 후유·합병증 치료, 의학적으로 입증되지 않은 식이요법 등은 ‘암의 직접치료’ 범위에서 빠졌다. 다만 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 면역치료 등은 예외적으로 인정키로 했다.

또한 요양병원 입원비는 별도 보장한다. ‘요양병원 입원을 암의 직접치료로 볼 수 있느냐’는 그동안 암 보험금 논란의 핵심이었다. 개선안은 직접치료 여부와 관계없이 암 진단을 받은 후 입원하면 ‘요양병원 암 입원보험금’을 주도록 했다. 금감원은 요양병원 입원비 보장 형태가 특약일 경우에도 소비자가 암 보험 가입 시 같이 들도록 유도할 계획이다. 구체적인 액수와 일수는 각 보험사가 설정한다. 보험업계 관계자는 “보험료율을 산출해봐야 알겠지만 회사별로 약간의 차별화는 있을 것 같다”면서도 “약관 개선작업 당시 보험료가 크게 변동되지 않는 범위 안에서 논의가 이뤄진 것으로 안다”고 말했다.

그러나 기존 암 보험 가입자는 새 약관의 소급적용을 받지 못한다. 기존 암 보험 가입자는 분쟁이 발생했을 때 금감원 분쟁조정위원회 결정을 받아야 한다. 분쟁조정위는 상황과 조건이 제각각인 암 보험 분쟁의 특성을 고려해 사안마다 개별판단을 내리고 있다. 지난 18일 요양병원에 입원했던 암 보험 가입자에 대해서는 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 판단했지만 또 다른 암 보험 요양병원 입원비 분쟁에 대해서는 기각 결정을 내렸다.

조남희 금융소비자원 대표는 “몇 년 동안 이어져온 문제인데 이제야 조치를 취한 점이 아쉽다”며 “앞으로야 괜찮겠지만 과거 약관 해석으로 발생한 문제는 더 적극적으로 해결해야 한다”고 말했다.

임주언 기자 eon@kmib.co.kr