보험사, 근거없이 의료 자문만 내세워 보험금 지급 거절못해

이르면 내년부터 보험사가 자문의사 소견만을 근거로 부당하게 보험금 지급을 거절·삭감할 수 없게 된다. 보험사가 의료 자문을 의뢰하려면 고객과 절차를 충분히 협의해야 한다. 자문병원 및 내용도 보험 계약자에게 제공해야 한다.

금융감독원은 생명·손해보험협회와 함께 이런 내용의 의료분쟁 매뉴얼 초안을 마련했다고 24일 밝혔다. 금융소비자 권익제고 자문위원회의 권고 사안이기도 하다. 보험사들이 고객 진단서에 대해 자문의사 의견을 근거로 거절하는 사례는 끊이지 않는다. 금감원에 따르면 의료감정과 관련된 분쟁 건수는 2013년(1364건) 이후 매년 증가해 지난해 2112건을 기록했다.

금감원은 보험사가 객관적 반증 자료를 제시하지 못할 경우 의료 자문만을 토대로 보험급 지급을 거절·삭감하는 행위를 원칙적으로 금지키로 했다. 보험사의 자문을 받은 병원 이름과 자문 횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하는 방안도 추진된다. 최신 수술 기법과 관련한 쟁점이나 질병 원인 규명 관련 자문이 필요할 경우 금감원이 직접 자문을 의뢰하는 방식도 검토되고 있다.

또 의료 자문 및 보험금 지급과 관련된 적정성 검사도 강화해 부당 지급 행위가 적발될 경우 엄중 제재하기로 했다.

나성원 기자 naa@kmib.co.kr