[조민규 기자의 ‘건강 백과’] 요양급여비 본인부담 상한제

병원에서 환자가 입원을 할 경우 진료비가 일정금액을 초과하면 진료비 수납시에 초과분은 본인이 납부하지 않는다고 하는 본인부담상한제는 어떤 제도인가요.

본인부담상한제는 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액(가입자 소득수준에 따라 7단계로 구분)을 초과하는 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도이다. 과다한 의료비로 인한 가계 부담을 경감시켜 주기 위해 비급여를 제외한 본인부담금이 개인별 소득수준에 따른 상한액을 초과한 경우 초과한 본인부담금을 공단이 부담하는데 적용방법에 따라 사전급여와 사후환급이 있다. 사전급여는 1년(1월1일∼12월31일)동안 같은 요양기관에서 진료를 받고 정해진 본인부담금 연간 총액(2015년부터 전국소비자물가변동율을 연계해 매년 조정)을 넘을 경우, 가입자는 진료비 수납단계에서 상한제를 적용받아 가입자는 정해진 금액까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구해 지급 받게 된다. 2016년 본인부담상한액은 △1분위 121만원 △2∼3분위 152만원 △4∼5분위 203만원 △6∼7분254만원 △8분위 305만원 △9분위 407만원 △10분위 509만원 등이다. 올해 본인부담상한액은 2015년 본인부담상한액에 (1+전국소비자물가변동률 0.7%)를 곱한 금액이다.

‘상한제 사전급여’의 경우 같은 요양기관의 1년간 본인부담액이 509만원을 넘을 경우 진료 받은 사람은 509만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하게 된다. ‘상한제 사후환급’은 상한액기준 보험료 산정 전(2017년 6월)의 경우 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 509만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급하고, 상한액기준 보험료 산정 후(2017년 7월)에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득 기준별로 정산해 초과금액을 지급하는데 2016년 보험료 부담수준에 따라 산정한 개인별 상한액과 개인별 상한액 산정 전 기준상한액인 509만원과의 차액을 정산 지급한다.

한편 국민건강보험공단 자료에 따르면 2014년도 진료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과, 환급 결정 대상자는 47만9000명이며, 환급액은 8706억원 달했다. 이는 전년대비 대상자 16만2000명, 환급액 1932억원이 증가한 수치다. 가입유형별 지급대상자는 직장가입자의 경우 30만2799명(5488억1800만원, 직장가입자 및 직장피부양자), 지역가입자는 17만6513명(3218억2800만원, 지역세대주 및 지역세대원)으로 나타났다. 본인부담상한제도는 2014년부터 상한액 구간을 3단계에서 7단계로 세분화하며 저소득층의 상한액은 낮추고, 고소득자의 상한액은 높였다. 이에 따라 2014년 이후 소득 수준이 낮을수록 본인부담상한액 환급 대상자는 늘었다. 특히 소득 1분위의 경우 전년 대비 환급 대상자가 1.6배 증가했고, 중위계층(소득 6∼8분위)의 경우도 개선 전 대비 대상자와 환급액이 증가했다. 또 최고상한액이 400만원에서 500만원으로 높아짐에 따라 소득 10분위 대상자는 4000명, 환급액 173억원이 감소했다. 연령별 상한액 초과금 발생현황을 보면 65세 이상이 전체 지급액의 67.9%로 가장 높은 비중을 차지했고, 40세 이상 65세 미만은 26.6%, 40세 미만은 5.5%를 차지했다.

2015년에는 131만3163건에 대해 1조301억2100만원이 지급됐는데 이중 사전적용에 따른 지급은 39만722건(1822억1300만원), 사후환급은 92만2441건(8479억800만원)이었다. 조민규 기자 kioo@kukinews.com