[조민규 기자의 ‘건강 백과’] 진료비 환불

#사례1. 이틀전 태권도 운동 중 다친 무릎의 통증이 지속돼 슬관절-MRI촬영을 했으나 비급여로 비용을 부담하게 돼 진료비확인 요청 => 진료기록부 등 검토결과, 전십자인대파열로 확인되며 이는 MRI 질환별 급여대상(급성기 무릎관절 및 인대의 손상) 및 산정기준에 해당해 요양급여대상으로 환불금 있음.

#사례2. 고개를 돌리면 찌릿한 통증이 있어 경추-MRI 촬영을 하고, 경추부 협착증, 경추부 추간판 탈출증 등의 진단을 받았으나 MRI 촬영료는 비급여로 부담하게 되어 진료비확인 요청 => 진료기록부 등 검토결과, MRI 질환별 급여대상(염증성 척추병증, 척추골절, 강직성 척추염) 및 산정기준에 해당되지 않으므로 비급여대상으로 정당(환불금 없음).

위 사례처럼 ‘진료비’가 제대로 나온 건지 궁금하다면 진료비확인 서비스를 활용해보는 것도 좋다. 진료비 금액이 적다면 대충 넘어갈 수도 있지만 금액이 크다면 건강보험급여 적용을 통해 진료비 일부를 환불받을 수 있기 때문이다. 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여 진료비가 적정했는지를 확인해주는 진료비확인은 의료소비자의 권리를 보호하기 위하여 국민건강보험법 제48조의(요양급여설명보기의 대상여부의 확인 등)와 의료급여법 제11조의3(급여대상 여부의 확인 등)에서 보장하고 있는 권리구제 제도이다. 다만 법령에서 정하고 있는 자료보존기간 5년이 지난 진료비는 확인이 어려울 수 있다. 진료비 확인신청은 중증질환을 주로 진료하는 상급종합병원의 비율이 높다. 진료비 환불액도 2011년 36억원(9932건)에서 2012년 45억원(1만1568건), 2013년 31억원(9639건)으로 매년 수십억원에 달한다. 진료비 확인요청을 할 수 있는 사람은 진료 받은 사람 본인 및 배우자, 진료 받은 사람의 직계존속, 직계비속 및 그 배우자, 형제, 자매 등이다. 또 진료 받은 사람과 동일 건강보험(의료급여) 관계가 있는 가입자 및 피부양자도 가능하다.

이와 비슷한 제도로 본인부담금환급금(국민건강보험법 제47조 3항/4항)이 있다. 병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부됐음이 확인됐거나 또는 보건복지부에서 병원을 현지 조사한 결과 본인부담금을 과다하게 수납했음이 확인된 경우에는 해당병원에 지급할 진료비에서 그 과다하게 수납한 금액을 공제 후 진료 받은 사람에게 돌려주는 제도이다. 즉 요양기관이 법령의 기준을 초과해 본인부담금을 더 받은 경우 공단이 요양기관에 지급할 비용에서 과다본인부담금을 공제해 가입자 등에게 지급하거나, 진료비 청구가 없을 경우 더 받은 본인부담금을 공단이 직접 환수해 가입자 등에게 돌려주는 제도이다. 본인부담금환급금이 발생한 경우 국민건강보험공단은 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 보내는데 여기에 예금계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수하면 접수일로부터 7일 이내 해당금액을 송금해 준다. 신청기간은 지급신청서를 받으신 날로부터 3년이다. 지급대상자가 지역가입자인 경우 공단에서는 납부할 보험료와 상계할 수 있다.

조민규 기자