개정약관, 오는 10월부터 적용
앞으로 자기공명영상촬영(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 같은 뇌영상검사 결과가 없어도 치매진단을 받은 치매보험 가입자에게 보험금을 준다. 특정검사 결과만이 치매진단의 기준이 되지 않도록 보험 약관이 바뀐다.
그동안 경증치매의 경우 뇌영상검사에서 이상소견이 확인되지 않는다는 이유로 보험금 지급이 거부되는 사례가 많았다. 보험금 지급분쟁 우려가 커지자 금융 당국이 대책을 마련한 것이다. 개정된 약관은 오는 10월부터 적용된다.
금융감독원은 2일 치매진단 기준 개선안을 담은 ‘치매보험 약관 개정안’을 발표했다. 개정안에 따르면 치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과) 진단에 따른다. 전문의 진단은 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력 평가 및 뇌영상 검사 등 종합평가에 기반한다.
기존 약관은 치매진단 시 ‘전문의 진단에 의하면서, CT·MRI·뇌파검사·뇌척수검사 등을 기초로 해야 한다’고 명시하고 있다. 일부 보험사들은 이를 근거로 “뇌영상검사에서 반드시 이상 소견이 발견되어야 치매보험금을 줄 수 있다”고 해석하고 있다. 이 때문에 전문의가 치매로 진단했는데도 뇌영상검사에서 별다른 이상이 없으면 보험사와 가입자 사이에 보험금 지급을 놓고 분쟁이 빚어지고 있다.
개정 약관은 뇌영상검사에서 치매 소견이 나오지 않더라도 전문의 종합평가로 치매 여부를 최종 판단할 수 있도록 한 것이다. 다만 보험회사는 가입자의 도덕적 해이 등을 예방하는 차원에서 전문의가 실시한 검사결과를 제출하도록 요구할 수 있다.
또한 치매보험금 지급 조건이 한층 완화된다. 개정 약관은 일부 보험사가 보험금 지급 조건으로 끼워넣은 ‘특정 치매질병코드에 해당되어야 한다’ ‘치매 약제를 30일 이상 처방받아야 한다’ 같은 항목을 삭제했다. 금감원 관계자는 “현재 보험금 산출 근거로 삼는 자료에서는 치매를 특정 질병코드로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약 사실 등은 치매진단 시 필수 조건이 아니다”고 설명했다. 금감원은 이달 중 보험사들을 대상으로 뇌영상 검사 여부나 치매약제 투약 여부 등을 근거로 보험금 지급을 거절하지 않도록 지도할 예정이다.
금감원에 따르면 올해 1분기(1~3월) 치매보험 신규계약 건수는 87만7000건에 이른다. 지난해 전체 계약건수(60만1000건)를 훌쩍 넘어섰다. 지난 3월 말 기준으로 치매보험 가입 건수(누적)는 377만1000건으로 집계됐다.
박재찬 기자 jeep@kmib.co.kr