[4대 중증질환 보장 강화] 환자 159만명 개인부담 2016년까지 3분의 1로 줄어

복지부, 건강보험 적용 단계적 확대

암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 같은 4대 중증질환 치료에 한해 2016년까지 단계적으로 건강보험이 모두 적용된다. 이렇게 되면 159만명의 4대 중증질환자들이 부담해야 하는 비급여 진료비는 올해 기준 1인당 94만원 수준에서 2016년 34만원으로 64% 감소한다. 하지만 선택진료비·상급병실료·간병비 등 이른바 ‘3대 비급여’가 건강보험적용 대상에서 제외돼 공약 파기 논란은 불가피할 전망이다. 박근혜 대통령은 대선 당시 비급여를 포함해 건강보험 보장률을 100%로 올리겠다고 약속했다.

보건복지부는 26일 정홍원 국무총리 주재로 열린 제2차 사회보장위원회에 필수의료에 한해 건강보험을 100% 확대하는 내용의 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획’을 보고했다.

치료에 필수적인 처치 및 약에는 건강보험이 모두 적용된다. ‘필수의료’의 경우 환자가 내야 하는 돈은 5∼10%의 본인부담금뿐이다. 확대는 올해 10월 초음파 검사부터 시작된다. 2014년에는 MRI(자기공명영상)·PET(양전자방출단층촬영) 등 영상검사, 2015년에는 방사선 치료 및 심장·뇌수술 재료, 2016년에는 암진단용 유전자 검사 등이 차례로 필수의료로 분류돼 보험 적용을 받게 된다. 수백만원대의 고가 항암제는 내년부터 3년에 걸쳐 단계적으로 보험이 적용된다.

이번 발표에서 가장 눈에 띄는 것은 ‘선별 급여’의 도입이다. 기존 ‘급여-비급여’ 건강보험체계에 ‘선별 급여’를 추가했다. 이는 비용 대비 치료 효과가 낮아 필수의료는 아니지만 사회적 수요가 많고 환자 부담이 큰 최신 의료나 신의료기술 등을 선별적으로 급여화하기로 한 것이다. 단, 건강보험을 적용하되 환자의 비용부담 비율을 50∼80%로 높게 책정했고 본인부담상한제(본인 부담금이 일정액을 넘으면 건강보험에서 지원) 대상에서도 제외시켰다. 대상은 카메라 내장형 캡슐 내시경(100만∼200만원), 초음파 절삭기(개당 40만∼125만원), 유방재건술(150만∼750만원) 등이다. 정부는 이를 선별 급여로 건강보험 영역 내로 편입시킨 뒤 가격, 효과 등을 3년마다 재평가해 필수의료 전환, 혹은 본인부담률 조정 등을 통해 사후 관리하기로 했다. 현재는 모두 비급여로 분류돼 정부의 감독권 밖에 방치돼 왔다. 예방, 미용, 성형 등 치료와 무관한 의료 서비스는 기존처럼 비급여로 남겨두기로 했다.

복지부 관계자는 “정부 계획대로 진행된다면 비급여로 인한 1인당 진료비 부담이 3분의 1 수준으로 줄면서 4대 중증질환자들의 1인당 전체 의료비 부담도 평균 114만원에서 65만원으로 43% 감소하게 된다”고 말했다. 또 선택진료비, 상급병실료를 포함한 전체 진료비 가운데 건강보험이 부담하는 비율, 즉 건강보험보장률은 현재 75% 수준에서 2016년 이후 82∼83%로 올라 환자 부담은 크게 줄게 된다. 예를 들어 대장암 환자 A씨(47·여)는 2008년 전이성 결장암(난소로 전이) 진단을 받아 대장절제 수술을 받고 7차례 외래 방문으로 항암제를 지속 투약했다. 현행 건강보험제도 아래서 A씨는 총 의료비 1918만원 중에서 1625만원(비급여 항암제 1600만원 등)을 고스란히 부담해야 했다. 하지만 A씨가 2016년 이후 진료받는다면 고가 항암제(월 300만원)가 건강보험 혜택을 받게 돼 98만원 정도(법정본인부담금 96만원+비급여 진료비 2만원)만 내면 된다.

정부는 4대 중증질환 보장성 확대에 올해 3000억원을 시작으로 매년 1조∼3조원씩 5년간 총 8조9900억원의 재정을 투입하기로 했다. 재원은 현재 6조원의 건강보험 누적적립금 등을 활용할 계획이다. 진영 복지부 장관은 “건강보험 재정을 고려해 우선 4대 중증질환부터 보장을 확대하고, 앞으로 세부 이행계획을 마련해 차례대로 다른 질환에 대해서도 보장 범위를 넓히겠다”고 밝혔다.

민태원 기자 twmin@kmib.co.kr