말많은 부당청구 감시시스템, 8월 중순 시범적용

건보공단, 시범적용 통해 허위·부당 유형 10월까지 걸러낸다

[쿠키 건강] 말도 많고 탈도 많았던 의료기관의 허위·부당청구감시시스템(FDS)이 오는 8월 중순부터 시범적용에 들어가는 것으로 알려졌다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)에서 시행하는 FDS는 요양기관의 허위·부당청구를 걸러내는 시스템.

허나 건강보험공단이 추진하려는 FDS에 대해 대한의사협회(회장 경만호) 등 의료계는 ‘월권’이라며 강한 불만을 제기하고 있는 상황이다. 반대로 사회시민단체는 ‘월권’이 아닌 보험자로서 당연한 입무라는 상반된 의견을 내놓으며 지지하고 나섰다.

찬반 의견이 팽팽하게 맞서고 있는 상황에서 건보공단은 8월 중순 FDS를 시범적용한다는 방침이다.

건보공단 복수의 관계자는 “오는 8월 18일~20일경 시범대상을 정하고 정식으로 적용할 계획”이라며 “현재 여러 가지 유형을 개발한 만큼 이를 이번 시범적용을 통해 효과적인 유형을 선별하는 작업을 오는 10월까지 운영할 예정”이라고 밝혔다.

즉, 데이터마이닝 기법을 통해 ‘가짜환자’, ‘진료일수 늘리기’ 등의 방법으로 허위·부당청구 요양기관을 걸러낸다는 것. 건보공단이 이처럼 FDS를 도입해 요양기관의 허위·부당청구를 적발하려는 것은 자체조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원의 부당진료비를 환수, 재정누수를 방지하기 위함이다.

건보공단은 공급자 입장에서는 공단이 나선다는 것에 불만이 있을 수 있지만 건강보험재정을 책임지는 보험자로서 재정누수 방지를 위한 대책을 강구할 수밖에 없다는 입장이다.

그러나 의료계가 건보공단의 FDS 도입에 맹비난을 하고 있는 상황으로 이를 둘러싼 논란은 더욱 거세질 전망이다. 의료계는 우선 명칭에서부터 강한 불만을 보이고 있다. 의협의 불만으로 인한 것이라고 단정할 수는 없으나 건보공단은 FDS라는 명칭을 변경하기로 했다.

이에 따라 최근 건보공단은 공모를 통해 ‘국민건강보험급여관리시스템’(NHI-BMS; National Health Insurance Benefits Management System)을 선정, 용어를 변경한다.

또한, FDS 시행과 함께 건보공단은 상습적으로 부당청구한 요양기관 명단을 D/B화 한다. 이 부당청구 요양기관 D/B는 서버를 구축, NHI-BMS 시스템의 효과를 더욱 극대화 시킬 예정이다.

한편, 부당청구 요양기관 D/B는 유형별 3대분류로 시작해 10중분류로 나뉘고 또 여기서 43소분류 해 관리된다. 부당청구 요양기관 전산관리 시스템은 이미 지난해 8월 시작해 12월 개발을 완료했다. 국민일보 쿠키뉴스 제휴사 / 메디포뉴스 이철영 기자 paris177@medifonews.com

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