건강보험 재정은 국민연금 만큼이나 시급한 개혁 대상으로 꼽힌다. 건보 재정은 일찍이 ‘시한부’ 판정을 받았다. 건강보험 재정 손실 규모가 눈덩이처럼 불어나 고갈될 날이 멀지 않았다는 얘기다.
‘2020~2060년 건보 장기 재정 전망’에 따르면 건보 적립금은 2029년 전액 소진되고 2040년에는 누적 적자가 678조원에 이를 것으로 예상된다. 2050년 2518조원, 2060년 5765조원 등으로 누적 적자가 급증할 전망이다. 건보 재정을 건전화하기 위해선 무작정 국고 지원 기간을 늘리는 것보다는 국회 통제를 받는 기금 형태로 건보 재정을 개편하는 방안 등이 거론된다. 다만 건보 재정 운영 특성상 기금화가 부적합하다는 의견도 적지 않다. 정부는 올해 말 국고 지원 일몰을 앞두고 건보 재정 개혁의 첫발을 떼느냐 마느냐의 기로에 서 있게 됐다.
‘국고지원 늘리기’에 꽂힌 정치권
건보 재정이 급격히 악화하는 이유는 저출산·고령화 현상이 심화됐기 때문이다. 한국은 2025년 고령인구가 20%를 넘는 초고령사회에 진입할 것으로 관측된다. 건보료를 내는 사람은 줄어드는데 보험금을 타는 노인은 늘어나는 구조가 재정 악화를 가속화하고 있다. 문재인정부의 보장성 강화 정책도 건보 재정을 악화시킨 이유로 꼽힌다.
건보 재정 건전화에 대한 공감대는 있지만 구체적 방법을 놓고는 의견이 엇갈린다. 일각에서는 건보 재정에 대한 외부 통제 강화 등 근본적 개혁이 필요하다는 주장이 나온다. 다만 건보를 기금화할 경우 보험재정 운용 주체가 모호해지고, 제도 운영의 경직성이 커진다는 점을 우려하는 목소리도 있다.
최근 건보 재정 관련 논의는 올해 말 일몰 예정인 국고 지원을 어떻게 할 것인가에 초점이 맞춰졌다. 현재 건보 국고지원은 일정 기간이 지나면 자동으로 효력이 사라지는 일몰제로 운영되고 있다. 2007년부터 네 차례 연장됐다.
일몰제 폐지 주장의 근거 단순하다. 국민건강을 책임지는 것이 국가의 책무인 만큼 영구적으로 건보에 국고지원이 이뤄질 수 있도록 제도화해야 한다는 것이다. 이미 21대 국회에는 국고지원 일몰 규정을 삭제하고 지원 규모를 지금보다 늘리는 내용의 국민건강보험법 개정안이 5건 발의돼있다.
그러나 빠른 속도로 악화하는 건보 재정을 국고지원으로만 충당하는 것은 사실상 불가능하다. 20일 국회 등에 따르면 정부 지원금이 첫 도입된 2007년부터 지난해까지 15년간 누적된 정부 지원금 규모는 약 94조5000억원이다. 앞으로 이 문제가 국가 전체의 재정 건전성을 위협할 가능성도 배제할 수 없다.
정치권은 국고지원 확대 근거로 선진국 사례를 든다. 국회 보건복지위원회 야당 간사인 강훈식 더불어민주당 의원은 최근 국정감사에서 “우리는 전체 재정의 20%도 국민 건강을 위해 국가가 부담하지 않는다”며 “일본은 40%를 국가가 부담하고 프랑스도 그렇다”고 강조했다.
다만 이는 엄밀하게 보면 사실과 다르다. 조세재정연구원의 ‘건보 재정 중장기 운영방향 연구’에 따르면 국고지원 비율이 한국보다 높은 프랑스·대만·일본은 건보 재정 지원 구조나 범위가 각각 달라 단순 비교가 어렵다. 가령 국고지원 비율이 57% 수준으로 알려진 프랑스는 재원을 사회보장부담금과 목적세 등으로 조달한다. 또 국고지원 규모에 공무원·교원 부담금, 의료급여 등 저소득층 지원제도가 모두 포함된다. 조세재정연구원은 “재정 지원 구조가 우리와 유사한 독일은 국고지원 수준이 6%로 낮고, 국고로는 출산급여·상병수당 등 보험급여 이외만 지원 가능하다”고 말했다.
외부 통제 강화 목소리 힘 얻을까
건보 재정 개혁 방안으로 힘을 얻고 있는 것은 외부 통제를 강화하는 것이다. 이와 관련해 국민건강보험기금을 설치하고 보건복지부 장관이 관리·운영하도록 하는 국민건강보험법 개정안도 국회에 발의돼 있다. 물론 건보 기금화는 어제 오늘 얘기가 아니다. 2004년부터 ‘건보 재정이 국회 통제를 받지 않아 국회 예산 심의 권한을 제약한다’는 지적은 제기됐다. 기금은 특정 분야 사업에 대해 지속적으로 안정적인 자금이 필요한 경우 예산과 별도로 정부가 직접 자금을 조성해 운용하거나 민간이 조성해 운용하는 자금에 출연하는 것을 말한다.
건보는 다른 사회 보험성 기금과 달리 건보공단의 일반회계로 운영된다. 정부 지원금을 제외하고는 예결산에 대한 외부 통제를 받지 않고 있다. 실제 건보·노인장기요양보험을 제외한 6개 사회보험은 모두 국가재정에 포함돼 기금으로 운영되며, 기금운용계획이나 결산에서 국회의 심의·의결을 거치는 방식으로 통제를 받는다.
앞서 20대 국회 복지위 전문위원실은 “건보는 건보공단 자체 재정으로 관리되고 있어 재정건전성에 대한 국가의 최종적인 책임 구조가 명확하지 않다”며 “민주적 통제를 강화하고, 재정을 효율적으로 운영하기 위해 건보 재정을 기금화해 국가재정에 편입하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 지적했다. 감사원도 지난 7월 ‘건보 재정관리 실태’ 감사보고서에서 “지속가능한 운용을 위해서는 기금화 등 방식을 통해 현재의 건보 의사결정 구조를 개선하고 투명성을 높여야 한다”고 짚었다.
하지만 반대 목소리도 만만치 않다. 일단 국회 심의 과정에서 의료계나 시민단체 등 이익단체의 의견을 조율하는 데 난항을 겪을 가능성이 크다. 건보 재정 운영 특성상 기금화가 부적합하다는 의견도 있다. 건보 기금화가 이뤄지면 정부 일반회계에 준하는 절차를 거쳐야 하기 때문에 신축적 운영이 어려워질 것이라는 이유에서다. 복지부는 이와 관련해 코로나19 등 재난 발생 때 국민 의료 수요에 적절하게 대응하지 못할 것이라는 의견도 밝힌 바 있다.
세종=신재희 기자 jshin@kmib.co.kr
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