분만 후 제대로 된 확인 절차를 거치지 않아 산모와 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 잇따라 발생하고 있어 관련 기관이 주의를 당부했다.
의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모와 신생아 확인 필요’를 주제로 환자 안전 주의경보를 발령했다.
인증원은 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 환자안전 주의경보를 발령하고 있다.
인증원에 따르면 한 병원 분만실 간호사는 환자 확인 없이 A산모의 아기에게 B산모의 인식밴드를 착용한 뒤 신생아실로 이동했다. 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다. 한 마취과 의사는 C산모의 라벨을 D산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 이후 오류를 확인했다.
인증원은 “신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 관련 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 게 중요하다”며 “신생아 확인 절차를 빠뜨리지 않도록 체크리스트를 마련하는 등 다양한 방법을 활용해 안전사고를 예방해야 한다”고 강조했다.
박민지 기자 pmj@kmib.co.kr
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