대법 “백내장 수술=입원 일괄 인정 안돼”…실손보험금 달라지나

백내장 수술을 했다고 무조건 입원치료를 인정해서는 안 된다는 대법원 판결이 나왔다. 이에 실손의료보험(실손보험) 가입자가 백내장 수술을 받을 경우 건강보험 비급여 수술비용의 상당액을 보험금으로 받지 못할 가능성이 커졌다.


19일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.

심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 것을 말한다.

B씨는 2019년 8월 9일 서울의 한 안과 의원에서 노년성 백내장 진단을 받고, 같은 달 16일에는 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받았다.

A보험사에서 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입해 있던 B씨는 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다며 보험금을 청구했다.

그러나 보험사 측은 통원치료에 해당한다고 보고 B씨에 대한 민사 소송을 제기했다.

해당 보험은 입원치료에 해당할 경우 입원 의료비 지급 대상으로서 가입금액 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료로 판단되면 통원의료비(외래) 지급 대상으로 가입금액 25만원 한도만이 적용됐다.

1심은 “입원치료가 인정된다”며 B씨 측 손을 들어줬다. 그러나 2심이 “입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다”며 1심 판결을 뒤집었고, 대법원은 이를 그대로 인용해 보험사 승소 판결을 확정했다.

법원이 보험사 손을 들어준 근거는 보험 약관상 정의 규정과 대법원 판례의 법리, 보건복지부 고시 내용 등을 고려했을 때 B씨가 받은 백내장 수술이 입원 치료에 해당한다고 보기 어렵다는 것이었다.

법원은 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고, 연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있었어야 한다고 봤다.

그런데 B씨가 백내장 수술을 받을 당시 수술 준비부터 종료까지 2시간가량이 소요됐기에 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다는 것이다.

B씨에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제도 없었고, 의료진이 B씨에게 수술 후 처치나 관리를 했다고 인정할 만한 내용이 없다는 점도 입원으로 인정하지 않은 이유였다.

법원은 B씨의 입퇴원 시간이 불명확한 점, B씨가 수술받은 안과 의원이 건강보험심사평가원 자료상 입원실이나 병상을 운영하지 않은 점 등도 지적하며 “단순히 입퇴원 확인서가 발급됐다는 사실만으로는 입원치료라고 단정 지을 수 없다”고 판시했다.

보험업계는 이번 대법원 판결로 백내장 수술과 관련한 실손보험금 지급 방식에 큰 변화가 생길 것으로 내다보고 있다.

백내장은 도수치료와 함께 실손보험 적자의 주범으로 꼽힐 정도로 과다 청구 사례가 많아 논란이 돼 왔다. 생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4570억원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다.

3월 한 달간 지급된 보험금만 2053억원으로, 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해만 해도 이 비중은 9.0% 수준이었다.

그간 백내장 수술은 포괄수가제가 적용된다는 이유로 환자의 개별 치료 조건과 무관하게 입원 치료를 인정했다. 포괄수가제란 검사, 처치, 진단 등 의료 행위를 세분해 진료비를 매기는 대신 한 질환에 필요한 여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식을 말한다. 포괄수가제가 입원치료를 전제로 한 제도이다 보니 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 치료의 실질과 관계없이 입원치료에 해당한다고 인정돼 온 것이다.

그런데 이번 대법원 판단이 확정되면서 입원 치료가 인정될 사정이 없는 상황에서 고액 시술을 받은 경우 전액을 보험금으로 치료비를 모두 처리하기 어려워질 것이라는 전망이 나온다.

보험업계 관계자는 “이번 판결에 따라 백내장 수술을 받더라도 실손보험에서 수술비 전액에 상당하는 보험금을 받지 못하게 될 수 있다”고 말했다.

대한안과의사회도 이번 대법 판결 후 각 병원에 공지문을 보내 “지난 서울고법의 결론이 유지된 상태이므로 백내장 수술과 관련해 환자들이 보험약관에 따른 보험금 수령 가능성에 대해 질문할 경우 주의해 달라”고 안내했다.

다만 선의의 피해자가 생길 가능성에 대한 우려도 나온다. 금융 당국 관계자는 연합뉴스에 “꼭 입원 치료를 받아야 할 백내장 환자도 있는데 이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다”면서 “입원 치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다”고 말했다.

조민영 기자 mymin@kmib.co.kr

GoodNews paper ⓒ 국민일보(www.kmib.co.kr), 무단전재, 수집, 재배포 및 AI학습 이용 금지