수술 전 ‘선행 항암’… 재발률 낮추고 삶의 질은 ‘UP’

10월은 유방암 인식의 달이다. 여성에게 가장 흔한 질병 중 하나인 유방암은 2022년 2만9528명의 신규 환자가 발생해 전체 여성암 중 21.8%를 차지했다. 진료비 규모도 크다. 최근 국민건강보험공단 국정감사 자료를 보면 지난해 유방암 총진료비는 1조6999억원으로 주요 10대암 가운데 5년 연속 1위였다. 다행인 점은 치료 성적이 좋다는 것이다. 유방암 환자의 5년 생존율(2018~2022년)은 94.3%다. 국가검진 등을 통한 조기 진단, 치료 기술 및 항암 약제의 발전 덕분이다. 특히 근래 유방암 치료에 '선행 항암'이 새로운 흐름으로 떠오르고 있다. 기존엔 1~3기 유방암은 수술부터 했다. 하지만 지금은 2·3기 암의 경우 수술 전 항암 치료를 먼저 해서 종양 크기를 줄인다.

이렇게 하면 수술이 쉬워지고 선행 항암의 반응에 따라 수술·방사선 치료의 범위, 보조 항암 치료까지 조정할 수 있다. 종양이 크게 작아진 환자는 수술적 절제 범위를 줄이거나 방사선 치료, 보조 항암 치료를 최소화할 수 있다. 반응이 미흡한 환자는 수술 범위나 보조 항암제의 종류가 달라지고 강화된 방사선 치료가 이뤄진다.

국립암센터가 선행 항암의 반응에 따라 치료 방법을 달리하는 맞춤형 전략 연구를 선도하고 있다. 가장 기대되는 점은 환자 삶의 질을 높일 수 있다는 것이다. 수술 범위가 줄어들면 그만큼 유방을 더 보존할 수 있고 이는 유방 전부 절제로 인한 정신적 상실감을 줄일 수 있다. 또 수술 후 방사선 치료와 보조 항암의 범위가 축소되면 긴 치료 기간으로 피로하고 지칠 수 있는 환자의 부담을 덜 수 있다. 나아가 치료 비용도 줄일 수 있다.

다만 모든 유방암 환자가 대상은 아니다. 암 크기가 2㎝를 초과하거나 주변 림프절 전이가 있는 경우(2·3기) 가능하다. 이에 따라 국내 유방암의 30~40%가 선행 항암의 대상이 될 것으로 추정된다. 김연주 국립암센터 방사선종양학과 교수는 27일 “혈액종양내과, 외과, 방사선종양학과, 병리과, 영상의학과, 핵의학과 의사가 한자리에 모여 긴밀히 협의해 선행 항암 여부를 정한다”며 “선행 항암 환자의 90% 이상을 이런 다학제 진료로 보고 있다”고 설명했다.


선행 항암은 예전부터 있었지만 최근 면역 항암제와 표적 항암제, ADC(항체·약물 복합체) 등 효과 좋은 혁신 신약들이 등장하면서 더욱 활발해지고 있다. 특히 전체 유방암의 10~15%를 차지하는 ‘삼중음성 유방암(2가지 호르몬 수용체와 HER2 단백질이 모두 없는 유형)’이 선행 항암에 대한 반응이 비교적 좋은 편이다. 홍지형 유방암센터 혈액종양내과 교수는 “최근 연구에 의하면 기존 세포독성 항암제에 면역 항암제 펨브롤리주맙(키트루다)을 더한 선행 항암이 표준으로 자리 잡았다”며 “펨브롤리주맙을 추가하면 세포독성 항암제만 사용했을 때의 ‘병리학적 완전 관해율’(50~60%)보다 10~20% 더 상승하는 것으로 나타났다”고 말했다. 완전 관해는 수술 검체의 병리 검사에서 암세포가 완전히 사라지는 것이다.

또 유방암의 20% 안팎을 차지하는 ‘HER2 양성 유방암’은 암의 성장 속도가 빠르다. 탁산계 항암제와 카보플라틴에 표적 항암제인 허셉틴·퍼제타 병용 요법(TCHP)이 대표적인 선행 항암으로 완전 관해율을 60% 이상까지 끌어올릴 수 있었다. 최근 주목받는 ADC 계열 엔허투와 퍼제타를 이용한 선행 항암은 기존 허셉틴·퍼제타 병용 요법보다 더 높은 완전 관해율을 보였고, 이는 올해 유럽종양학회에서 발표됐다. 유방암의 60~70%를 차지하는 ‘호르몬 수용체 양성 유방암’은 상대적으로 성장 속도가 느리다. 주로 세포독성 항암제가 선행 항암으로 쓰인다.

선행 항암의 다음 단계는 수술이다. 선행 항암 후 종양이 사라질 것으로 예상되는 경우엔 시행 전 유방암 및 전이 림프절에 표시로 클립 등을 넣어둬서 수술 시 해당 병변을 놓치지 않고 제거한다. 또 겨드랑이 림프절에 암이 퍼졌으면 원래는 림프절을 폭넓게 절제해야 하지만 선행 항암으로 암이 사라진 것이 확인되면 광범위 절제 대신 ‘감시 림프절(겨드랑이 림프절 중 제일 처음 전이되는 곳) 생검’을 통해 수술 범위를 크게 줄일 수 있다. 한재홍 외과 교수는 “선행 항암 치료 반응에 따라 맞춤형으로 유방 전절제 대신 유방 보존 수술이 가능해 환자의 스트레스를 줄일 수 있다”며 “전절제 수술 후 유방 재건으로 인한 불필요한 추가 수술 및 치료 비용 증가를 방지할 수 있다는 점에서 환자에게 도움이 된다”고 말했다.


수술 후 방사선 치료도 필요하다. 이 역시 선행 항암 후 완전 관해 여부에 따라 방사선 치료 범위를 줄이는 연구가 진행되고 있다. 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에 따르면 진단 당시 겨드랑이 전이가 있었으나 수술로 제거되지 않은 림프절에는 ‘추가 방사선 치료(부스트)’를 줄 수 있다고 돼 있지만 적절한 방사선량에 대한 근거가 없는 실정이다. 국립암센터는 선행 항암으로 완전 관해에 도달한 경우 림프절 영역에 부스트 없이 기본 선량만 조사해서 재발률 상승 없이 림프부종 발생률을 낮출 수 있는지를 보는 임상연구를 2023년부터 5개 대학병원과 함께 진행하고 있다. 연구 책임자인 김연주 교수는 “방사선 치료 후 유방암 환자들이 가장 걱정하는 부작용이 팔이 퉁퉁 붓는 림프부종인데, 이는 조사된 방사선량에 따라 발생 확률이 올라간다”고 했다. 선행 연구에서 기본 방사선량을 받은 그룹과 부스트를 받은 그룹은 림프부종 발생률이 배(15% vs 30%)가량, 어깨 관절이 딱딱하게 굳는 구축 발생률은 약 2.5배(9.6% vs 22.2%)가량 차이 날 만큼 방사선 치료 방법에 따른 부작용 확률이 달랐다.

수술 후 방사선 치료 외에 보조 항암 치료가 필요할 수도 있다. 수술 후 병리 검사에서 암이 완전히 사라졌는지, 즉 완전 관해 여부에 따라 보조 치료 전략이 달라진다. 홍지형 교수는 “환자의 유방암 유형과 선행 항암 반응, 완전 관해 여부에 따라 수술, 방사선, 보조 항암 전략까지 맞춤형으로 달라지는 추세”라며 “불필요한 치료는 줄이고 꼭 필요한 환자에게 강력한 치료를 집중해 부작용은 최소화하면서 재발 위험을 낮추는 것이 목표”라고 강조했다. 김연주 교수는 “다만 일부 효과가 좋은 신약은 선행 항암 치료를 할 때만 사용할 수 있게 인정받았기 때문에 수술을 먼저 받은 경우 이런 약을 써 볼 기회를 놓치게 된다”면서 “유방암 진단 시 치료 순서 결정이 매우 중요하다”고 지적했다.

글·사진=민태원 의학전문기자

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