백내장 과잉 수술 논란이 커지는 가운데 보험사의 보험금 지급 거부 건수가 크게 늘고 있다. 보험사들은 ‘의료 자문이 있으면 보험금 지급을 거부할 수 있다’는 금융감독원의 최근 가이드라인을 근거로 들고 있지만 병원의 과잉 진료에 따른 선의의 피해자들이 양산될 수 있다는 지적이다. 보험사들은 정작 과잉 진료가 의심되는 안과 병원 이름은 의료계 반발에 밝히지도 못하고 있다.
20일 보험업계에 따르면 지난해 하반기 국내 손해보험사 15곳의 장기손해보험금(실손보험 포함) 부지급 건수는 7만1030건이다. 1년 전(5만7635건) 대비 1만5000건 가까이 증가했다. 이 기간 의료 자문에 따른 보험금 부지급 건수는 436건에서 1036건으로 2배 이상 급증했다. 의료 자문에 따른 부지급 대부분은 백내장 수술 관련으로 추정된다.
백내장 수술은 최근 보험업계에서 가장 뜨거운 쟁점이다. 관련 보험금 청구가 쇄도하는 탓에 보험사들이 매년 조 단위의 손해를 보고 있다. 보험업계는 보험금 지급액을 줄이기 위해 의료 자문을 늘리는 추세다. 지난 1~4월 시행된 안과 의료 자문 건수만 4312건으로 지난해 안과 전체 의료 자문 건수(1804건)를 2배 이상 웃돌았다.
지난 4월 금감원이 “실손보험 누수를 막겠다”며 내놓은 가이드라인(보험 사기 예방 모범 규준)이 보험업계의 이런 움직임에 정당성을 부여했다. 가이드라인에는 ‘특정 병원에서 과잉 진료한 것으로 의심’되는 등 5개 요건에 해당할 경우 의료 자문을 거쳐 보험금을 주지 않아도 된다는 내용이 담겼다.
문제는 보험금 지급 거부의 근거가 되는 의료 자문이 ‘깜깜이’로 이뤄진다는 점이다. 현재는 자문의가 소속된 병원명과 전문과, 자문 건수만 공개된다. 보험업계에서는 일부 의사가 보험사 입맛에 맞는 자문 결과를 내주고 억대의 수수료를 받는다는 의혹까지 일고 있다. 환자명이나 질병 코드가 잘못 적히거나, 병원 직인이 없는 출처 불명의 의료 자문서를 받은 금융 소비자도 있다.
보험업계는 실손보험 누수에는 적극적으로 대응하지만 과잉 진료 의심 병원은 공개하지 못하고 있다. 보험업계는 최근 1분기 백내장 수술 보험금이 4570억원으로 역대 최고치를 기록했다는 사실을 알리면서 보험금 수령액이 특히 많은 병원 몇 곳을 함께 공개하려고 했지만 의사들 반발에 부닥쳐 포기한 것으로 전해졌다.
전문가들은 실손보험 심사 및 의료 자문 과정에 의료계가 참여하는 공식 기구를 만들어야 한다고 지적한다. 보험사들이 개별 의사에게 접촉하는 관행을 바꿔 의료 자문 과정 전반의 투명성을 높일 필요가 있다는 얘기다. 실손보험 청구 전산화도 해법으로 꼽힌다. 이를 전산화하면 개별 병원이 비급여 항목 진료를 어떻게 하는지, 관련 비용을 어떻게 책정하는지 건강보험심사평가원이 들여다볼 수 있게 된다. 병원 간 비교가 가능해져 과잉 진료 의심 병원을 손쉽게 골라낼 수 있다는 것이다.
김진욱 기자 reality@kmib.co.kr
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