상급종합병원지정 평가, 중증도 분류 놓고 논란

제3기 상급종합병원 지정평가에서 적용되는 질병군 중증도 분류에 대한 아쉬움의 목소리가 나오고 있다. 특히 ‘중증도’ 항목은 상급종합병원 진입의 핵심으로 꼽히는 만큼 일각에서는 정형외과에만 과다하게 혜택을 줘 병원 간 형평성이 맞지 않느냐는 지적이다.

지난 4월 보건복지부는 상급종합병원 지정·평가에 적용되는 질병군의 중증도를 일부 상향했다. 중증도 보정대상 신설 수가 49개 중 4가지 이비인후과 수가를 제외한 45개 수가가 모두 정형외과 수가에 해당된다.

A대학병원 보험심사 관계자는 “이번 개정안에서 특히 정형외과만 혜택을 많이 봤다. 정형외과 수술을 많이 했던 병원은 유리해졌지만 그렇지 않은 병원들은 손해를 본 것”이라며 “적어도 1년 전에는 고시를 했어야 병원 간 형평성이 맞는데 이점을 고려하지 않았다”고 지적했다.

B대학병원 관계자는 이번 중증도 보정으로 이득을 봤다고 밝혔다. B병원 관계자는 “성형외과나 정형외과가 강한 병원이 혜택을 받은 것은 맞다. 우리 병원은 전문질환군 비율이 약 1%포인트 이상 올랐다”며 “정형외과는 워낙 전문질환군이 부족했었다. 다만 빨리 고시가 됐다면 아마도 정형외과에 집중하지 않던 병원들도 관리했을 것”이라며 일부 병원 간 형평성 논란이 있다는 점에 동의했다.

이에 대해 정은영 보건복지부 의료기관정책과장은 “작년 9월 행정고시 진료량 대비 전문질병군 비율이 너무 낮다는 여러 학회의 의견을 받았고, 그 중에서 정형외과 부분에서 상향이 필요하다는 의견이 많았다. 이후 2014년도에 고시했던 복잡행위수가를 바탕으로 검토하겠다는 입장을 작년 12월경 통보했다. 전문질병군 분류기준에 따라 상급종합병원 진료량 60% 이상 또는 종합병원과 상급종합병원을 합친 진료량이 80% 이상인 부분에 한해 선정한 것”이라며 “특정과에 대한 특혜 의혹과는 무관하다”고 선을 그었다.

또한 중증도 평가 관련 개선 요구 목소리도 제기됐다. B대학병원 관계자는 “다발성외상은 머리와 복부를 다치는 경우는 전문질환군에 속하지만 머리와 복부, 다리, 흉곽 등이 함께 다치는 더 심각한 사례에는 일반질환군이 된다. 또 산업재해, 자동차보험 환자들은 포함되지 않는데 이들 중에 중증도가 높은 환자들이 많다. 다음번 심사에서는 (정부가) 불합리한 부분들을 보정해줬으면 한다”고 말했다.

C대학병원 관계자 또한 “다발성외상의 부분은 질병기준을 보고 판단해야 하는 부분인데 보험자가 틀리다고 평가에서 제외하는 것은 문제같다”며 의견을 더했다. 이 같은 의견에 심은숙 건강보험심사평가원 의료자원실 차장은 “질병군 분류는 상급종합병원에서 진료량이 얼마나 되느냐를 기준으로 나눈 것이라 의료현장에서는 불합리한 부분이 있을 수 있다.

심평원은 현재 KDRG(환자분류체계) 4.0버전을 놓고 평가과정에 있다. 이번 3기 상급종병 평가에서는 3.5버전을 사용하지만 4기부터는 의료계의 의견을 수렴해 중증분류를 완전히 다시 조합한 버전을 적용할 예정”이라고 밝혔다. 이어 심 차장은 “자동차보험의 경우 심평원에서 심사를 하고 있으나 별도 계약에 의한 시스템을 사용하고 있고, 산재보험은 심평원이 따로 관리하고 있지 않기 때문에 두 부분을 중증도 분류에 적용하기에는 무리가 있다”고 말했다.전미옥 쿠키뉴스 기자 romeok@kukinews.com



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