‘백내장 다초점렌즈’… 실손보험 배제 논란

최모(58·여)씨는 눈이 침침해졌다는 남편(65)과 지난해 11월 서울 강남의 한 안과를 찾았다. 병원에선 백내장이라고 진단했다. 눈에 뭔가 낀 것같이 답답했던 최씨도 백내장이었다.

의사는 ‘다초점 렌즈’를 이식하는 수술을 권했다. 렌즈 가격만 한쪽에 252만원으로 양쪽 눈을 다하면 한 사람당 600만원이 넘었다. 병원 측은 “백내장 수술은 실손의료보험으로 보장된다”고 했다. 주변에 백내장 수술을 하며 다초점 렌즈를 이식하고 보험금을 받은 사람들도 있었다. 실손보험은 의료비를 80∼100% 대주는 보험이다. 2012년부터 들어둔 실손보험이 있는 최씨는 수술을 결정했다.

하지만 지난해 12월 보험사는 “보험금을 지급할 수 없다”고 통보했다. 다초점 렌즈 이식은 시력 개선 효과가 있는 ‘시력교정술’이라는 게 이유였다. 최씨는 20일 국민일보와의 통화에서 “실손보험은 쉽게 해지하거나 옮길 수 있는 것이 아닌데, 같은 보험에 들고 같은 수술을 했는데 누구는 보험금을 받고 누구는 못 받는 상황이 억울하다”고 말했다.

여기에다 정부기관이 서로 다른 입장을 보여 논란을 부추긴다. 한국소비자원은 보험금을 지급하라고 결정한 반면 금융감독원은 지불하지 않아도 된다는 가이드라인을 제시했다.

도수 있는 렌즈라고 보험금 안 줘

백내장에 걸리면 수술로 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입한다. 이때 선택할 수 있는 렌즈는 단초점과 다초점이 있다. 단초점 렌즈는 대개 100만원 미만으로 저렴한 데다 실손보험금을 받을 수 있지만 시력 개선 효과는 없다.

안경을 쓰던 사람이 단초점 렌즈를 삽입하면 수술 후 다시 시력에 맞춰 안경을 써야 한다. 애초 시력에 맞는 다초점 렌즈를 이식하면 안경을 쓰지 않아도 된다. 보험사는 이런 이유로 다초점 렌즈 삽입을 순수 치료가 아닌 시력교정술로 본다.

실손보험 약관은 ‘백내장으로 인한 인공수정체 삽입술’에 대해 보험금을 지급하도록 하고 있다. 다만 ‘안경, 의치, 보청기 등의 구입비용’과 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’ 의료비는 보장하지 않는다. 이 조항을 근거로 다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 거부하는 것이다.

약관 변경도, 사전 고지도 없이

보험사들은 아무 설명 없이 방침을 바꿨다. 최씨가 실손보험을 가입한 A회사는 지난해 10월까지만 해도 다초점 렌즈 이식 수술을 보장했다. 보험약관은 토씨 하나 달라지지 않았는데 최씨처럼 그 뒤로 수술한 보험 가입자는 대부분 실비 보장을 거절당했다.

서울 강남구의 한 안과 관계자는 “다수 보험사가 약관 변동 없이 지난해 11월부터 다초점 렌즈를 이식하는 백내장 수술에 대한 보험금을 지급하지 않고 있다”며 “보험사들이 병원과 환자들에게 알리지 않고 방침을 바꾼 탓에 환자들이 수술비를 자비로 부담하고 있다”고 전했다. 이어 “같은 보험사라도 보험금을 주는 경우와 거절하는 경우가 있어 환자들이 혼란스러워한다”고 덧붙였다.

민원도 복불복?

소비자원은 지난 18일 보험사 3곳에 대해 백내장 수술 중 삽입한 다초점 렌즈 비용을 지급하라고 결정했다. 다초점 렌즈는 실손보험 약관의 ‘질병입원의료비’에서 보상하는 손해에 해당한다는 것이다.

일부 보험사는 다초점 렌즈가 어쩔 수 없이 써야 하는 재료가 아니라는 입장이다. 환자가 시력교정을 위해 선택하는 것이기 때문에 추가 비용을 감수해야 한다는 것이다. 이에 대해 소비자원은 “환자가 단초점인지 다초점인지 구분해 수술을 결정하지 않는다”며 “다초점 렌즈 삽입 시에도 외모 개선이나 시력교정을 위한 것이 아니라 백내장 치료를 통해 신체의 기능 일부를 대체하기 위한 행위로 볼 수 있다”고 지적했다.

그러나 금감원은 올해 1월부터 적용된 표준약관에서 다초점 렌즈는 시력 개선 목적이 있기 때문에 보험금을 지불하지 않아도 된다는 가이드라인을 제시했다. 바뀐 표준약관은 기존 실손보험 가입자에게는 적용되지 않는다.

기존 가입자도 보험금을 받지 못하는 이유가 뭔지 묻자 금감원 분쟁조정실 관계자는 “법률적, 의료적으로 검토하고 있다”고만 답했다.

홍석호 기자 will@kmib.co.kr



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