줄줄새는 건강보험 재정… 날뛰는 보험사기 ‘봉’노릇 언제까지

#경기 소재 A외과의원은 무릎관절염 등 환자에게 26일의 입원기간 동안 체외충격파치료(177회) 또는 프롤로테라피 주사치료(25회)를 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비 영수증을 발급했다. 또 체외충격파치료는 의사가 시행해야 하는데 자격이 없는 물리치료사가 시행해 의료법을 위반한 것으로 드러났다.

#경기 소재 B병원은 실손의료보험에 가입한 암환자만을 유치한 후 이들과 공모해 고주파온열치료 및 면역제 투약횟수 등을 부풀리는 수법으로 진료기록부를 조작해 허위로 진료비영수증 등을 발급했다. 또 환자가 실제 입원한 사실이 없거나 입원기간이 아님에도 부풀려 입원확인서를 발급하고, 암환자를 소개한 사람에게 환자 1명 당 10만원의 소개비를 지급한 것으로 드러났다. 190명의 환자들은 허위로 입·퇴원확인서 및 진료비영수증을 근거로 28개 보험사로부터 52억원의 입원보험금 및 실손보험금을 편취했다.

진료·치료를 한 것처럼 허위로 진료기록부를 작성해 국민건강보험공단에 요양급여를, 보험회사에 보험금을 청구하는 보험사기가 줄지 않고 있다. 보험사기에 가담한 병원들은 실손의료보험을 이용해 치료비 부담을 줄일 수 있다고 병원 홈페이지나 내원 환자들에게 안내해 환자를 현혹하고, 일부 병원의 경우는 보험설계사 등 브로커와 공모해 실손보험금을 편취한 것으로 드러나기도 했다. 유형도 다양해지고 있는데 일부 병원은 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 미용·건강증진 또는 외모개선 목적의 치료를 보장받을 수 있도록 상해·질병으로 진단병명을 조작하는 수법으로 치료행위를 권유하기도 한다.

금융감독원에 따르면 보장성보험의 보험사기 적발금액은 2013년 상반기 328억원. 2014년 상반기 358억원, 2015년 상반기 445억원으로 매년 증가하고 있다. 보험사기 유형별로는 허위(과다)입원의 경우 2013년 상반기에 188억5000만원, 2014년 상반기 320억원, 2015년 상반기 430억원 등으로 큰 폭의 증가세를 보이고 있다.

사무장병원은 더 큰 문제다. 비의료인이 불법으로 개설한 병원인 사무장병원은 입원이 필요 없는 경미한 환자를 직접 또는 보험사기 브로커 등을 통해 허위·과다 입원시키고 진료기록부의 입원내용 등을 조작·과장해 건강보험 요양급여 및 민영보험금 등을 부당하게 편취하고 있다. 유형도 다양한데 비의료인이 고용의사의 명의로 병원을 개설하거나, 의료법일을 설립한 뒤 부속 의료기관을 개설하기도 하며, 의료생협제도를 악용해 불법으로 조합을 설립하고 부속의료기관을 개설해 운영하고 있다. 국민건강보험공단 자료에 따르면 현지확인 등으로 환수 결정된 건수는 2013년 677만300건, 2014년 962만건에 달한다. 이에 따른 환수금액도 2013년 2521억6700만원, 2014년 4487억7500만원으로 크게 증가하고 있다. 이중 사무장병원의 경우 2013년 213개소를 적발해 2152억7800만원의 환수가 결정됐고, 2014년에는 250개소가 적발돼 3863억6500만원의 환수가 결정됐다.

문제는 이러한 보험사기는 보험사뿐만 아니라 국민들이 부담하는 건강보험재정에도 악영향을 끼치고 있다. 때문에 최근 국회를 통과한 보험사기방지특별법에 기대감이 큰데 보험사기범의 형사처벌을 강화하는 내용으로 필요 이상의 장기입원환자 등을 줄여 건강보험재정의 누수를 막는데 도움 줄 것으로 기대되고 있다. 조민규 기자 kioo@kukimedia.co.kr



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