지난해 서울 서초구의 한 의원에서 주사를 맞은 환자 50여명에게서 발생한 '비결핵항산균' 집단감염은 해당의원의 주사제 오염 때문이라는 보건당국의 조사결과가 나왔다.
4일 질병관리본부와 서울 서초구보건소는 서초구 소재 A이비인후과에서 지난해 발생한 '주사부위 이상반응 집단발생' 역학조사 결과 이상반응은 개봉한 주사용수를 2~3일간 다시 쓰는 등 주사제 사용·관리 부실 때문이라고 발표했다.
역학조사는 지난해 7월 15일부터 9월 25일까지 해당 의원에 내원한 환자중 B제약 항병원생물성 주사제와 근육주사를 맞고 이상반응을 호소한 51명을 대상으로 지난해 11월 17일부터 진행됐다. 이들은 주사부위 통증과 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등을 호소했다.
그 결과 이상반응이 발생한 환자 검체 가운데 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스( Mycobacterium abscessus)가 확인됐으며 14명의 검체에서 동일한 유전자 염기서열이 나왔다.
이후 질병관리본부는 의료진, 환자, 환경, 감염관리 실태, 주사준비 과정 및 투여과정 재연 등을 토대로 이번 집단발생 원인병원체를 마이코박테리움 압세수스로 최종 추정했다.
감염경로는 해당의원의 주사제 사용과 관리중 오염 때문이라는 게 질병관리본부의 판단이다. 식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원의 조사 결과 같은 약품이 공급된 다른 의료기관에선 이상반응이 확인되지 않아서다.
이형민 질병관리본부 의료감염관리과장은 "개봉한 주사용수는 한번만 쓰게돼 있는데 2~3일에 걸쳐 사용한 것으로 확인됐다"며 "한번 사용하고 버려야 하는 용수를 반복 사용하면서 생긴 용수를 통한 오염이 가장 가능성이 높다고 본다"고 설명했다.
이외에 혼합 등 주사제 준비 과정, 주사제 투여행위 등도 주사부위 이상반응과 역학적 개연성이 높은 것으로 질병관리본부는 판단했다.
이에 질병관리본부는 주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에 의료관련감염 표준예방지침에 따른 안전한 주수술 준수를 재차 당부했다. 아울러 보건복지부와 함께 의료관련 감염 예방관리 종합대책을 수립하고 있다.
최민우 기자 cmwoo11@kmib.co.kr
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