경찰이 신생아 4명 연쇄 사망 사건의 수사 결과를 발표하며 “입건된 이화여대 목동병원 의료진 전원에게 업무상과실치사 혐의가 있다”는 결론을 내렸다. 경찰은 입건 의료진 7명을 모두 기소 의견으로 6일 검찰에 송치한다.
서울경찰청 광역수사대는 수사 결과 발표에서 “무책임한 업무 행태로 인해 발생한 사건”이라고 규정했다. 신생아중환자실 주치의 조수진 교수(45) 등 3명은 구속 상태로, 간호사 B씨 등 4명은 불구속 상태로 송치될 예정이다. B씨 등 간호사 2명은 주사제 준비과정에서 위생관리 지침 등을 지키지 않았고, 조 교수 등 책임자 5명은 이에 대한 전반적인 지도감독 의무를 다하지 않아 신생아들을 숨지게 한 혐의를 받고 있다.
이대목동병원 신생아 사망사고는 지난해 12월 16일 밤에 발생했다. 신생아 중환자실 환아 4명이 인큐베이터 안에서 치료를 받고 있던 중 오후 9시32분부터 오후 10시53분 사이 순차적으로 응급조치를 받다가 숨졌다. 지난 1월 국립과학수사연구원의 부검과 지난달 질병관리본부의 역학조사에서 신생아들은 사망 전날 주사제 준비단계에서 시트로박터프룬디균에 오염된 지질영양주사제를 맞고 균 감염에 의한 패혈증으로 사망했다.
◆ 주사제 ‘1인 1병’ 원칙 안 지켜
경찰은 의료진이 감염관리체계에 해당하는 전반적인 의료 수칙을 지키지 않고 감염교육도 실시하지 않았으며, 이런 잘못된 관행을 방기하거나 묵인해 신생아들이 사망에 이르렀다고 봤다.
의료진은 지질영양제에 대한 질병관리본부의 '1인 1병' 원칙을 지키지 않았다. 사망 사건이 일어나기 전날, 1년차 간호사 B씨와 6년차 간호사 C씨는 주사제 한 병을 총 7개로 나눠 환아 5명(이 중 환아 2명에게는 2번씩 투약)에게 투약했다. 이 중 4명이 투약 다음날 숨졌다. 또한 '개봉 후 즉시 투여'나 '저온보관' '주사 준비자와 투약자 일치' 등의 전반적인 감염관리 지침도 지켜지지 않았다.
경찰에 따르면 사망 신생아들에게 투여된 주사제는 사망 전날 오전 11시30분쯤 당시 근무자였던 1년차 신입 간호사 B씨가 준비 했다. 4시간 가까이 상온에 보관돼 있던 주사제는 오후 5시부터 오후 9시까지 신생아들에게 차례로 주사됐다. 투약은 당시 근무자였던 6년차 간호사 C씨가 맡았다. 개봉 후 즉시 사용하고 그렇지 않을 시 냉장보관하라는 스모프리피드(당시 사용된 지질영양제) 사용 지침을 위배한 것은 물론, 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침도 위배했다.
◆ ‘사용설명서’조차 읽지 않고 투약
의료진이 불명확한 투약 처방을 확인 및 점검하지 않고, 환아에게 투약되는 스모프리피드 사용설명서조차 읽어보지 않는 등 무책임한 태도로 일관한 점도 지적됐다.
전공의 강모씨는 신생아중환자실 환아 중 2명에 대해 주사제 처방을 중단했다가 투약 시간이 불명확하게 재처방했다. 그러나 간호사 C씨는 이를 확인하지 않고 임의대로 주사제를 투여했다. 강씨는 이를 점검하지 않았다. 임의대로 주사제가 투약된 환아 2명 중 1명은 숨졌다. 나아가 강씨는 지질영양제가 어떤 경로에 의해 투여되는지는 물론 지질영양제의 사용지침도 읽어보지 않았던 것으로 조사됐다.
조 교수와 박모 교수, 심모 교수 등 신생아중환자실 교수진은 지난해 9월 사용 지질영양제가 250㎖ 용량의 '클리노레익' 에서 500㎖ 용량의 '스모프리피드'로 변경됐지만, 바뀐 주사제의 사용지침을 읽어보지 않았다. 또 박 교수가 2010년 한 차례 주사준비실에 들어간 것을 제외하고, 이들은 근무 동안 신생아중환자실 내 주사준비실에 한 차례도 들어가 보지 않았다. 간호사나 전공의 등 의료진에 대한 감염교육 또한 실시되지 않았다.
2015년부터 2017년까지 조 교수와 수간호사 A씨는 이대목동병원 감염관리실로부터 간호사 등을 상대로 감염교육을 해달라는 취지로 '감염감시 결과' 등을 지속적으로 보고 받았으나, 단 한 차례도 교육을 실시하지 않았다. 간호사들의 의료행위를 지도감독할 의무가 있는 다른 교수진과 전공의 강씨도 스모프리피드 사용 방법이나 감염 관련 교육을 실시하지 않았다.
이런 잘못된 관행은 의료진의 묵인과 방기 속에 계속돼왔다.
경찰에 따르면 '분주(나누어 주사) 관행'은 1993년 이대목동병원 개원시부터 있었고 이는 당시 박 교수 등이 환아 한 명에게 1주일에 주사제 2병만을 처방하면서도 간호사에게는 매일 투여하라는 지시를 하면서 발생했다. 주사제 2병으로 7일을 투여하면서 나눠쓰기 관행이 생겼다는 것이다.
2010년 처방량과 투약량이 일치해야하는 국제의료기관평가인증(JCI) 기준을 충족하기 위해 박 교수와 조 교수는 처방 내용을 환아 1인당 매일 1병씩 투약하는 것으로 변경했지만, 실제 간호사들은 계속해서 주사제 한 병을 나눠 여러 환아에게 투약했다. 이 과정에서 박 교수와 조 교수는 이를 바로잡지 않고 오히려 관행을 묵인했다.
경찰 조사 결과, 이들은 처방을 바꾼 2010년부터 건강보험심사평가원에 투여일마다 환아 한 명당 주사제 한 병을 쓴 것처럼 청구했다. 의료비를 허위로 청구한 것이다. 심평원은 2017년까지 병원이 청구하는 의료비를 모두 인정해오고 있었다.
경찰은 "이번 사건은 신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치한 관리·감독자의 중대한 과실과 환자 안전의 기초가 되는 의사의 감염교육 미실시, 의료진 중 누구도 약물의 사용지침조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도 등에서 비롯됐다"며 "앞으로 유사한 사안이 다시는 발생해서는 안될 것"이라고 강조했다.
태원준 기자 wjtae@kmib.co.kr
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