방광암은 비뇨기계에서 두 번째로 발생 빈도가 높은 암으로 알려져 있다. 높은 발병률만큼 암 진단비 분쟁도 잦다. 방광암 초기 단계의 경우 0기와 1기를 분류하는 기준이 모호하기 때문이다.
암은 KCD(한국표준질병사인분류기준)에 의해 0기부터 4기까지 분류된다. 암이 근육층을 침범하지 않은 상태인 방광 제자리암(비침윤성 요로상피세포암)은 0기, 근육층까지 침범된 표재성 방광암(침윤성 요로상피세포암)은 1기로 판단한다.
1기 이상이면 암 진단비 전액을 받을 수 있지만, 0기에는 소액암 진단비가 책정돼 보험금의 10~30%만 지급된다. 0기와 1기는 어떤 진단 기준을 적용하는지에 따라 달라질 수 있다.
보통 의료계에서는 방광암 초기 단계를 표재성 방광암을 악성종양 코드인 C67로 분류한다. 수술 후에도 재발율이 높아 악성암으로 구분하고 그에 맞춰 관리해야 한다는 쪽에 무게를 두고 진단한 것이다.
반면 보험사에서는 제자리암 분류 코드인 D09를 부여하는 경우가 대부분이다. 병리학적 근거를 내세워 종양이 상피층에만 국한돼 있다고 판단한 것이다.
천율손해사정사무소 손해사정사 윤금옥 대표는 “주치의에게 방광암 진단을 받았는데도 보험사에서는 이를 인정하지 않고 보험금을 삭감하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다”며 “병원에서 C67 판정을 받고도 D09에 해당하는 진단비만 지급받았다면 보험금 심사가 적절했는지 꼼꼼하게 살펴볼 필요가 있다”고 전했다.
보험사에서는 전문가들을 내세워 나름의 약관과 의학적인 근거를 바탕으로 주장하기 때문에 일반인이 거대 보험사를 상대로 대응하는 것은 쉽지 않다. 하지만 표재성 방광암의 경우 보험금 청구 전에 손해사정사의 자문을 구하면 보험금 전액을 지급받을 수 있다.
실제로 A씨는 병원에서 경요도적 방광종양 제거술을 시행 후 표재성 방광암(C67.9)이라는 확진을 받았다. 하지만 보험사의 자체 의료심사를 결과 제자리암으로 판단해 진단비의 20%만 지급한다는 통보를 받았다.
주치의의 진단서를 근거로 보험금 전액 지급을 요구했지만 보험사는 자체 약관과보험심사 결과를 이유로 A씨의 의견을 받아주지 않았다. 고민 끝에 손해사정사의 도움을 받기로 결정했다. 손해사정사 측에서는 일반암으로 진단할 수 있는 근거를 마련한다면 표재성 방광암에 대한 보험금을 받을 수 있다고 답변했다.
손해사정사는 환자의 보험가입증권, 진단서, 조직검사 결과지, 보험약관 등을 면밀히 검토했다. 이를 바탕으로 의학적 근거와 약관을 편중되지 않게 해석해야 한다는 손해사정사를 제출하고 재심사를 청구했다. A씨는 보험사의 주장에 대응할 수 있는 근거를 마련해 암보험금 전액을 받을 수 있었다.
윤금옥 손해사정사는 “개인이 거대 보험사와 분쟁을 이끌면 자칫 소송으로 이어져 패소할 확률이 높다”며 “암 보험금 청구 전에 보험에 대한 전문성을 갖춘 손해사정사의 도움을 받는 것이 현명하다”고 조언했다.
디지털기획팀 이세연 lovok@kmib.co.kr
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