의사소견 무시한 입원은 실손보험 보상 제외…‘실손보험 표준약관’ 개정 예고

의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원하거나 응급상황이 아님에도 대형종합병원 응급실을 이용할 경우 실손의료보험 보장을 받을 수 없게 된다.

금융감독원은 이와 같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다고 8일 밝혔다.

현재 실손보험 약관에는 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’가 보장 제외 사유로 명시돼있다. 모호한 규정은 나이롱 환자 증가의 원인으로 꼽혀왔다. 금감원은 ‘입원 기간 중 의사 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인해 발생한 의료비는 보장하지 않는다’고 명확히 규정하기로 했다.

메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실 과밀화 해소를 위해 비(非)응급환자 응급실 보장은 실손보험에서 제외할 방침이다. 비응급환자가 대학병원 등 대형종합병원(43개) 응급실을 이용할 경우 환자가 6만원 내외 응급의료관리료를 전액 부담하도록 했지만 실손보험료에서 이를 보장함에 따라 제도 실효성이 떨어지고 있다.

약관상 보호하게 표기됐던 보장항목은 소비자가 이해하기 쉽게 바뀐다. 예를 들어 현재 충치, 임플란트 등 치과치료는 급여 부분만 보장되나 구강, 혀, 턱질환 관련 치료는 급여 및 비급여 의료비가 모두 보장되지만 약관표시는 불명확하게 돼 있어 소비자가 청구를 포기하는 경우가 있었다. 금감원은 치과치료, 호르몬투어, 비뇨기계 질환 중 보장되는 항목을 약관에 명확히 기재하도록 개선하기로 했다.

이와 함께 치료목적 확인이 가능한 일부 정신질환을 실손의료보험 보장대상에 포함하고, 입원의료비 보장기간을 확대하는 내용 등도 개정안에 포함된다.

개정안은 내년 1월 1일 시행 예정이다.

박은애 기자 limitless@kmib.co.kr


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