5세대 실손의료보험이 6일 출시된다. 과잉 의료 논란이 이어졌던 도수 치료와 비타민·영양 주사 등은 보장 대상에서 제외되고 통원(외래) 치료의 자기 부담률은 높아진다. 대신 보험료는 4세대보다 약 30% 낮아진다. 임신·출산과 자녀 발달 장애 관련 보장도 새로 포함됐다.
5일 금융위원회에 따르면 기존 실손보험은 도수 치료와 체외충격파 치료, 각종 비급여 주사제까지 폭넓게 보장해 의료 쇼핑을 부추긴다는 지적을 받아왔다. 병원을 자주 이용하지 않는 가입자까지 보험료 인상 부담을 함께 떠안는 구조라는 비판도 컸다.
실제 전체 보험금 지급액의 약 74%가 상위 이용자 10%에게 돌아갔다. 반면 보험금을 한 번도 받지 않고 보험료만 낸 가입자는 65%에 달했다. 일부 가입자의 과도한 의료 이용이 전체 보험료 상승으로 이어진 셈이다.
5세대 실손보험은 의료 필요성이 큰 치료와 그렇지 않은 치료를 나눠 보장 구조를 다시 짰다. 우선 국민건강보험의 지원을 받을 수 있는 ‘급여’ 입원 치료의 자기 부담률은 현행과 같은 20%로 유지된다. 암·심장 질환 등 중증 질환이나 수술처럼 의료비 부담이 크고 필요성이 높은 치료는 기존 보장 수준을 유지하겠다는 취지다. 출산을 280일 이상 앞둔 산모가 가입하면 임신·출산 관련 급여 의료비를 보장받을 수 있다. 태아 상태에서 가입한 자녀에게는 18세까지 발달 장애 관련 급여 의료비가 지원된다.
비급여 항목은 중증과 비중증으로 나눠 지원된다. 뇌혈관 질환 등 중증 비급여 치료는 현행처럼 보장 한도 5000만원, 자기 부담률 30%가 적용된다. 여기에 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 자기 부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 보험사가 부담하는 장치도 새로 마련됐다.
반면 비중증 비급여 치료는 보장이 대폭 줄어든다. 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고 자기 부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 과잉 이용 가능성이 큰 진료의 보장을 줄여 보험료 부담을 낮추고 절감된 재원을 필수 의료 보장에 집중하겠다는 것이다.
불필요한 의료 이용을 줄이는 대신 보험료 부담은 낮췄다. 5세대 실손보험료는 1~4세대보다 대폭 내려갔다. 1·2세대와 비교하면 50% 이상 낮을 것으로 보인다. 1~4세대 가입자의 경우 가입 보험사에서 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있다. 전환 후 보험금을 타지 않았다면 6개월 안에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 삼성화재 등 손보사 9곳과 삼성생명 등 생보사 7곳의 콜센터와 보험 가격 비교 사이트 ‘보험다모아’ 등에서 가입하면 된다.
금융위 관계자는 “지급 보험금이 최근 6년간 81% 증가했는데 이런 누수의 주원인으로 지목된 비급여 비중증 치료의 보장 범위를 줄인 것”이라며 “5세대 실손보험은 보험업계의 이익 개선이 아니라 금융 소비자의 부담 경감에 초점을 맞춰 설계했다”고 말했다.
김진욱 기자 reality@kmib.co.kr
GoodNews paper ⓒ 국민일보(www.kmib.co.kr), 무단전재, 수집, 재배포 및 AI학습 이용 금지
853
