5세대 실손보험 출시가 약 한 달 앞으로 다가왔다. 보험금 누수의 원흉으로 꼽히는 비급여 의료 중 중증과 비중증을 나눠 각각의 보상 한도를 두는 쪽으로 가닥이 잡혔다. 이에 따라 새 실손은 현행 4세대보다 비급여·비중증 보장이 크게 축소되는 대신 보험료가 최대 50% 낮아질 전망이다.
14일 금융권에 따르면 5세대 실손의 핵심은 비급여 의료 보장 구조 개편이다. 비급여 의료란 국민건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 부담해야 하는 것을 의미한다. 이 중 3대 주요 질병인 암·뇌혈관 질환·심장 질환 및 외상·화상·희귀 난치성 질환 등 중증 치료는 5000만원의 보장 한도가 유지되는 등 크게 달라지지 않는다. 다만 상급 종합병원과 종합병원 입원 치료에는 연간 자기 부담 한도 500만원이 생긴다.
반면 비급여 의료 중 비중증으로 분류되는 항목 보장은 대폭 줄어든다. 가장 눈에 띄는 점은 보상 한도 축소다. 지금까지는 중증과 합쳐 연간 5000만원이었지만 5세대 실손부터는 1000만원의 별도 한도가 생긴다. 또 입원 진료 시 자기 부담률은 50%, 외래 진료 시 50%와 5만원 중 큰 금액이 적용된다.
금융 당국은 비급여·비중증 보장이 실손 누수의 주원인이라고 보고 있다. 실제로 2024년 지급된 보험금 중 ‘신데렐라 주사’를 비롯한 각종 주사제 몫은 2조8100억원, 도수 치료 등 근골격계 물리 치료 몫은 2조6300억원에 이른다. 전체의 36%에 해당한다. 같은 해 3세대 실손의 경과 손해율(받은 보험료 대비 지급한 돈의 비율) 129%, 4세대는 112%다. 보험업계가 3세대 실손을 팔아 걷는 보험료의 1.3배를 보험금으로 내주고 있다는 의미다.
건보가 적용되는 급여 의료의 보장 방식도 달라진다. 입원 치료의 자기 부담률은 20%가 유지된다. 그러나 외래 치료는 건보 본인 부담률과 연동돼 높아진다. 현재 일반 외래 치료 환자의 건보 본인 부담률은 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급 종합병원 60%다. 대학병원처럼 큰 병원에서 외래 치료를 많이 받을수록 부담이 커지는 구조다.
이처럼 혜택이 줄어드는 만큼 보험료는 낮아질 전망이다. 현재 4세대의 원보험료는 40세 남성 기준 평균 1만7000원 수준이다. 보험업계는 5세대의 원보험료가 동일 조건 기준 1만원대 초반까지 하락할 수 있다고 본다.
15년마다 재가입 주기가 돌아오는 2세대 후기 실손(2013년 4월~2017년 3월 가입)과 3세대(2017년 4월~2021년 6월) 가입자, 만기가 5년인 4세대(2021년 7월 이후)는 5세대 전환에 따른 유불리를 따져봐야 한다. 만기가 충분히 남아 있고 향후 비급여·비중증 치료 이용 가능성이 크다면 기존 계약을 유지하는 편이 유리하지만 그렇지 않다면 4·5세대로 갈아타는 것이 나을 수 있다.
한 보험업계 관계자는 “실손은 기본적으로 일부 가입자의 과이용으로 보험금 누수가 발생하면 전체 가입자가 그 짐을 떠안는 구조”라면서 “단순히 5세대의 보험료가 낮다고 바꾸지 말고 비급여·비중증 치료 계획을 중심으로 결정하라”고 말했다.
김진욱 기자 reality@kmib.co.kr
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